Informace o postupu k provádění povinného/pravidelného, nepovinného, zvláštního a mimořádného očkování od 1. 1. 2012

15. února 2012 | úhrady | očkování

S účinností od 1. ledna 2012 jsou zdravotní pojišťovny působící v České republice povinny hradit z veřejného zdravotního pojištění léčivé přípravky obsahující očkovací látky pro pravidelná očkování podle antigenního složení očkovacích látek (dále jen „očkovací látky“), a to v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Vzhledem k častým dotazům a nejasnostem k vykazování jednotlivých typů očkování předkládáme následující přehledný postup.

I. Postup pro vykazování povinného/pravidelného očkování včetně očkování rizikových skupin

II. Postup vykazování povinného očkování

III. Postup pro vykazování nepovinného očkování

IV. Zvláštní a mimořádná očkování hrazená ze státního rozpočtu

I. Postup pro vykazování povinného/pravidelného očkování včetně očkování rizikových skupin

Do této skupiny jsou zařazeny následující očkovací látky, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění v rámci uzavřené smlouvy zdravotními pojišťovnami distributorovi:

-          kombinovaná očkovací látka proti záškrtu, dávivému kašli (acelulární forma), tetanu, dětské přenosné obrně (inaktivovaná forma), virové hepatitidě B, nákazám vyvolaným Haemophilus influenzae typ b (DTaPHibVHBIPV),

-          očkovací látka proti záškrtu, dávivému kašli (acelulární forma), tetanu (DTaP),

-          očkovací látka proti záškrtu, dávivému kašli (acelulární forma), tetanu, nákazám vyvolaným Haemophilus influenzae b (DTaPHib),

-          očkovací látka proti záškrtu a tetanu – divakcína,

-          očkovací látka proti nákazám vyvolaným Haemophilus influenzae typ b,

-          očkovací látka proti tetanu,

-          očkovací látka proti virové hepatitidě B v dětské formuli,

-          očkovací látka proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám,

-          očkovací látka proti dětské přenosné obrně v inaktivované formě,

-          očkovací látka proti záškrtu, dávivému kašli (acelulární forma), tetanu, dětské přenosné obrně (inaktivovaná forma).

Rizikové skupiny:

-          očkovací látka proti pneumokokové infekci – konjugovaná,

-          očkovací látka proti pneumokokové infekci – polysacharidová,

-          očkovací látka proti TBC,

-          očkovací látka proti virové hepatitidě B v dospělé formuli,

-          očkovací látka proti virové hepatitidě B pro osoby zařazené do dialyzačního programu.

Vykazování provedeného očkování:

1) V případě, že se pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce rozhodne pro aplikaci očkovací látky, která je hrazena v rámci smlouvy uzavřené zdravotními pojišťovnami s distributorem ve smyslu ust. § 17 odst. 8 písm. d) Zákona, budou zdravotní pojišťovny hradit plně celé očkování = výkon pro aplikaci (02105) i očkovací látku.

-          zdravotní výkon: vykazuje se kódem 02105 – Pravidelné očkování podle předpisů o ochraně veřejného zdraví je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění – případ, kdy ZULP hradí příslušná zdravotní pojišťovna podle § 17 odst. 8 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů,

-          očkovací látka: hradí zdravotní pojišťovna distributorovi, zdravotnické zařízení vykazuje očkovací látku jako ZULP s nulovou hodnotou,

-          tj.: 1 kód pro aplikaci očkování + 1 kód pro ZULP (očkovací látka) + příslušná diagnóza.

Protože neexistuje situace, kdy by zdravotní pojišťovny hradily výše uvedené látky v souvislosti s pravidelným očkováním a riziky jinak než přes distributora, musí být tato péče od 1. 2. 2012 vykazována pouze kódem 02105 z platného seznamu zdravotních výkonů. Na období měsíce ledna 2012 bylo dohodnuto tzv. přechodné období, znamenající možnost vykazování této péče shodně jako v roce 2011 anebo možnost vykázání již novým způsobem dle Metodiky, tj. kódem 02105.

Tento postup bude aplikován i na očkovací látky, které zakoupilo pro rok 2011 Ministerstvo zdravotnictví na základě spolupráce s Konsorciem Avenier – Phoenix, a které budou distribuovány a aplikovány nadále v rámci pravidelného očkování v roce 2012, a to až do vyčerpání zásob.

• V případě pravidelného očkování konjugovanou očkovací látkou proti pneumokokovým infekcím, ZZ vykáže kód SÚKL 0149868 PREVENAR 13 INJ SUS 1X0.5ML+SJ a označí, že se jedná o úhradu UHR 2 s nulovou hodnotou, očkovací látka je hrazena distributorovi.

• V případě pravidelného očkování očkovací látkou proti nákazám vyvolaným Haemophilus influenzae typ b ZZ vykáže kód SÚKL 0054227  HIBERIX INJ PSO LQF 1DÁV+ST, 0.5ML/DÁV a označí, že se jedná o úhradu UHR 2 s nulovou hodnotou, očkovací látka je hrazena distributorovi.

• Pro vykázání očkovací látky proti tetanu ze zásob hrazených MZ ČR – Tetanol pur se rovněž použije kód SÚKL 0083443 - TETAVAX INJ SUS 1X0.5ML-STŘ.; 40UT/0.5ML, s nulovou úhradou.

• V případě nižší kombinace hrazených vakcín, uhradí ZP všechny vykázané výkony aplikace bez ohledu na počty dávek (např. Infanrix Hib + IPV + HB)

Příklad vykázání Infanrix Hexa:

Výkon:            02105 + dg. Z278 + ZULP 0025646

Příklad vykázání kombinace Infanrix Hib + IPV + HB

Výkony:          02105 + dg Z278 + ZULP 0056049

02105 + dg Z240 + ZULP 0100224

02105 + dg Z246 + ZULP 0057570

2) V případě, že se pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce rozhodne pro aplikaci jiné očkovací látky, která není hrazena v rámci uvedené smlouvy, hradí zdravotní pojišťovna pouze zdravotní výkon aplikace (02100), ne však očkovací látku, kterou bude v tomto případě plně hradit pojištěnec = očkovací látka dle Zákona nehrazená.

-          zdravotní výkon: vykazuje se kódem 02100 – Pravidelné očkování podle předpisů o ochraně veřejného zdraví je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění – případ, kdy na základě volby hradí pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce ZULP,

-          očkovací látka: hradí ji pacient (zákonný zástupce) v daném ZZ na základě volby variantní vakcíny; zdravotnické zařízení vykazuje očkovací látku jako ZULP s nulovou hodnotou, vzhledem k zákonné povinnosti ZP sdělovat MZ ČR počet očkovaných pojištěnců v členění dle očkovacího kalendáře

-          tj.: 1 kód pro aplikaci očkování + 1 kód pro ZULP (očkovací látka) + příslušná diagnóza.

např.

Dávkování:

Upozorňujeme na uvádění správného množství použité očkovací látky.

Příklady:

Pokud bude aplikována jedna dávka z balení, které má 10 dávek uvede se množství – 0,1,

Pokud bude aplikována jedna dávka z balení, které má 25 dávek uvede se množství – 0,04.

Postup dle bodu I. platí nejen pro praktické lékaře pro dospělé, praktické lékaře pro děti a dorost, ale i  kalmetizační centra, hemodialyzační střediska a resp. ostatní zdravotnická zařízení provádějící povinné/pravidelné očkování podle § 30, odst. 2, písmene a) Zákona.

Pozn.:

Vykazování očkování proti tuberkulóze (BCG vakcinace) a proti hepatitidě B povinné/pravidelné očkování (riziková skupina), pro které platí výše uvedený postup ad I., a které jsou prováděné v kalmetizačních centrech, hemodialyzačních střediscích, resp. v ostatních ZZ (mimo PL a PLDD) je v současné době řešeno s příslušnými odbornými společnostmi.

II. Postup vykazování povinného očkování

• proti tetanu  – v indikovaných případech v předoperační přípravě
• proti tetanu  – při poraněních a nehojících se ranách
• proti vzteklině

Vykazování provedeného očkování:

-          zdravotní výkon: hradí pojišťovna ZZ

-          očkovací látka: Pojišťovna hradí očkovací látku ZZ do výše ekonomicky nejlevnější varianty  stanovené číselníkem

-          vykazuje se kódy:

02127 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – tetanus – v indikovaných případech v předoperační přípravě

02137 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – tetanus (poranění a nehojící se rány)

02153 – Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – očkovací látka proti vzteklině

ZULP: ano – vykazuje se nejvýše v hodnotě úhrady stanovené číselníkem

Zdravotní pojišťovny hradí očkovací látku nakupujícímu ZZ.

1 kód pro aplikaci očkování + 1 kód pro ZULP (očkovací látka) + příslušná dg. + event. v případě dražší očkovací látky i výkon s kódem 09553 – Signální výkon pro vykazování ekonomicky náročnější varianty poskytnuté péče

III. Postup pro vykazování nepovinného očkování

(indikace se nemění)

• očkovací látka proti chřipce
• očkovací látka proti pneumokokové infekci – konjugovaná vakcína
• očkovací látka proti lidskému papilomaviru (od. 1.4.2012)

Vykazování provedeného očkování:

-          zdravotní výkon: hradí pojišťovna ZZ

-          očkovací látka: Pojišťovna hradí očkovací látku ZZ do výše ekonomicky nejlevnější varianty stanovené číselníkem.

-          vykazuje se kódy:

02129 – Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – chřipka – nepovinné očkování

02148 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – konjugovaná očkovací látka proti pneumokokovým nákazám – nepovinné očkování

Pokud ZZ vykáže kód SÚKL 0149868 PREVENAR 13 INJ SUS 1X0.5ML+SJ, označí, že se jedná o úhradu UHR 1.

02151 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena z veřejného zdravotního pojištění – očkovací látka proti lidskému papilomaviru – nepovinné očkování

ZULP: ano – vykazuje se nejvýše v hodnotě úhrady stanovené číselníkem

02125 - Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění

Jedná se o očkování na základě indikačního omezení u splenektomovaných pacientů po nebo před výkonem a u pacientů po transplantaci krvetvorných buněk očkovací látka proti nákazám vyvolaným Haemophilus influenzae typ b.

ZZ vykáže kód SÚKL 0054227 HIBERIX INJ PSO LQF 1DÁV+ST, 0.5ML/DÁV a označí, že se jedná o úhradu UHR 1.

• ZULP: ano – vykazuje se nejvýše v hodnotě úhrady stanovené číselníkem

Zdravotní pojišťovny hradí očkovací látku nakupujícímu ZZ.

1 kód pro aplikaci očkování + 1 kód pro ZULP (očkovací látka) + příslušná dg. + event. v případě dražší očkovací látky i výkon s kódem 09553 – Signální výkon pro vykazování ekonomicky náročnější varianty poskytnuté péče

IV. Zvláštní a mimořádná očkování hrazená ze státního rozpočtu

• očkovací látka proti hepatitidě A a B a případně jiné

Vykazování provedeného očkování:

-          zdravotní  výkon: hradí pojišťovna ZZ

-          očkovací látka: hrazena ze státního rozpočtu

vykazuje se kódy:

02130 - Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví

02149 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – hepatitida A (pro děti)

02150 – Očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví – hepatitida A (pro dospělé)

ZULP: ne

1 kód pro očkování + příslušná dg.

Zdravotní pojišťovna hradí pouze aplikaci očkovací látky, očkovací látka je hrazena ze státního rozpočtu