Pro plátce
Základní informace pro plátce pojistného
Pojištěncem je (podle zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění) každá osoba, která má trvalý pobyt na území České republiky nebo je zaměstnancem firmy, která má v České republice sídlo nebo trvalý pobyt, což neplatí pro osoby pracující pro diplomatické služby.
Výjimku tvoří dlouhodobý pobyt v zahraničí. Při této příležitosti může pojištěnec provést tzv. odhlášení z veřejného zdravotního pojištění. Toto platí v případě, kdy je pobyt mimo území ČR nepřetržitý nejméně 6 měsíců dlouhý a je-li současně při pobytu v cizině zdravotně pojištěn, nebo pobývá v zemi, s níž je uzavřena mezinárodní smlouva, na jejímž základě se poskytuje zdravotní péče bez přímé úhrady.
Práva pojištěnců
Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění mají pojištěnci následující práva:
1) Pojištěnec má právo zvolit si zdravotní pojišťovnu a může provést její změnu jednou za 12 kalendářních měsíců, ovšem vždy jen k prvnímu dni kalendářního čtvrtletí. Zkrácená volba zdravotní pojišťovny k prvnímu dni následujícího kalendářního měsíce je možná jen ve třech případech:
a) při vstupu zdravotní pojišťovny do likvidace,
b) při zavedení nucené správy nad zdravotní pojišťovnou,
c) při zjištění nerovnováhy v hospodaření zdravotní pojišťovny, pokud Ministerstvo zdravotnictví ČR vyhlásí den změny ve sdělovacích prostředcích.
Právo na výběr zdravotní pojišťovny se nepoužije při narození dítěte. Dnem narození se dítě stává pojištěncem zdravotní pojišťovny, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození. Změnu zdravotní pojišťovny dítěte může jeho zákonný zástupce provést až po přidělení rodného čísla dítěti, a to k 1. dni kalendářního čtvrtletí.
2) Právo na poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Podle platného zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, podle něhož má pojištěnec právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. V takovém případě má pojištěnec právo na zdravotní péči bez přímé úhrady (s výjimkou péče vyjmenované v zákoně jako nehrazené ze zdravotního pojištění, hrazené za určitých podmínek nebo zčásti). Pokud smluvní zdravotnické zařízení vyžaduje za hrazenou péči platbu v hotovosti, jedná v rozporu se zákonem.
Pro všechny druhy péče, včetně péče neakutní, si pojištěnec může vybrat i nesmluvní zdravotnické zařízení. V případě výběru nesmluvního zdravotnického zařízení musí být pojištěnec seznámen poskytovatelem zdravotní péče s tím, že se jedná o nesmluvní zdravotnické zařízení, které může vykázat jeho zdravotní pojišťovně pouze nutnou a neodkladnou péči a pokud bude pojištěnec požadovat jiný druh péče, pak se vzdává práva na úhradu péče z veřejného zdravotního pojištění a veškerou zdravotní péči poskytnutou v nesmluvním zdravotnickém zařízení, včetně léků a doprovodných vyšetření, kromě nutné a neodkladné péče, si hradí sám ze svých prostředků.
Vyžádaná péče poskytnutá pacientovi v zahraničí
MÉDIA ZP hradí svým klientům v nemalé míře i tzv. vyžádanou léčbu v zahraničí, ale vždy po důkladném zvážení oprávněnosti požadavku, protože jako správce veřejných prostředků je povinna hradit péči v zahraničí jen v indikovaných případech. Kritéria, která zdravotní pojišťovnu opravňují k úhradě zdravotní péče v zahraničí, jsou v podstatě dvě:
a) časová nedostupnost této péče
b) požadovaný léčebný nebo vyšetřovací výkon se v ČR neprovádí
Pokud se jedná o léčbu, se kterou není v ČR dostatek zkušeností nebo se zde doposud neprovádí, je potřebná péče pacientovi v zahraničí umožněna (nebo zahraniční specialista do ČR k výkonu přijede). Jak ale ukládá evropská legislativa – k úhradě hospitalizační péče v zahraničí je nutný předchozí souhlas zdravotní pojišťovny. Jestliže by pacient tento souhlas nedostal a přesto vycestoval, čerpal péči, zaplatil za ni a požadoval úhradu z veřejného zdravotního pojištění, bude nutné jej odmítnout. Pokud pacient vyjede za vyžádanou ambulantní péčí, jsou zdravotní pojišťovny povinny ji zaplatit, ale jen v českých cenách a za podmínky, že jde o péči, která je v ČR z veřejného zdravotního pojištění hrazena.
Možnost úhrady vyžádané zdravotní péče českými zdravotními pojišťovnami v zemích EU, EHP a Švýcarska je zakotvena v Nařízení Rady (EEC) 1408/71, konkrétně v článku 22, odst. 1, písm. c) a v Nařízení Rady (EEC) 574/72, článek 22 a 23. Problematika schvalovacího procesu se opírá také o rozsudky Evropského soudního dvora. V zemích, se kterými jsou uzavřeny Smlouvy o sociálním zabezpečení, vychází možnost úhrady z těchto smluv a jejich správních ujednání. V případech ostatních zemí je možno výjimečně hradit péči dle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče.
Povinnosti pojištěnce, plátce pojistného:
Pojištěnci a plátci pojistného jsou povinni plnit v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., v platném znění oznamovací povinnost. Při nesplnění této povinnosti jim může být uložena pokuta.
Plátci pojistného
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění rozlišuje 3 typy plátců pojistného:
1. pojištěnec
-osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ)
2. zaměstnavatel (platí pojistné za své zaměstnance)
3. stát, který je plátcem pojistného za osoby uvedené v § 7 zákona č. 48/1997 Sb. v platném znění.
Oznamovací povinnost lze splnit na kterémkoli pracovišti ZP MEDIA
Oznamovací povinnost zaměstnavatelů
Oznamovací povinnost zaměstnanců
Oznamovací povinnost OSVČ
Oznamovací povinnost OBZP
Oznamovací povinnost pojištěnců, za něž je pojistné hrazeno státem
